1. 신종플루의 난감한 문제

최근 신종플루 감염자들이 급속도로 늘어나면서 WHO가 신종플루에 감염되었더라도 증상이 심한 환자들 위주로 타미플루와 같은 항바이러스제를 투여할 것을 권고 했지만 신종플루가 초기 증상이 가볍더라도 빠른 시간내에 심각한 상태로 진행할 수도 있는 잠재력을 가지고 있다는 사실은 판단을 어렵게 할 수도 있습니다.

그리고 신종플루의 초기에 시작된 증상(Initial signs or symptoms)과  병의 진전에 따른 전체 과정에서 나타난 증상들에 차이가 있을 수 있고,  초기 발병과 함께 시작하는 증상은 사람에 따라 다양하게 나타날 수 있으므로 신종플루에 대한 초기 진단은 물론 조기 처방에 대한 명확한 가이드라인을 설정하는데도 어려운 문제가 있습니다. 

이에 더하여 타미플루가 폐렴으로의 진행을 막는데 상당한 효과를 가지고 있는 것으로 밝혀졌지만  한편으로는 가벼운 증상으로 끝날수도 있는 경우까지 초기에 무분별하게 사용하면 오히려 타미플루에 저항력을 가지도록 돌연변이를 일으킨 신종플루 바이러스의 탄생을  촉진하는 일이 될 수도 있으므로 이 역시 난감한 면이 있습니다.

이러한 문제와 함께 신종플루에 대한 과학적 연구결과와 임상적 연구결과들이 많이 나왔지만 아직까지도 신종플루에 대해 합리적 예측이 가능할 정도로  명확히 밝혀졌다고는 볼 수 없고 불확실한 면이 많으므로 현재까지 나와 있는  객관적 자료를 기반으로 하더라도 추론과정에 따라서는 다른 해석과 결론이 내려질 수 있고, 주관적인 판단에 많이 의존할 수 밖에 없는 부분이 있습니다. 따라서 일시적인 상황에 따라서 신종플루에 대해 과소평가, 과대평가가 반복되어질 수 있는 난감한 측면 역시 있습니다.

2. 현재 신종플루의 단계

질병에 걸린 사람들의 사망율(Case Fatality  Rate)을 기준으로 한 미국 질병통제센터(CDC)의 대유행 심각성 지수 (CDC Pandemic Severity Index)로 보았을 때 계절독감의 경우 0.1%를 넘지 못하는 category 1입니다. 반면 H1N1의 후손이라고 볼 수 있는 1957년의 아시안 독감(Asian flu(H2N2)), 그리고 1968년의 홍콩독감 (Hong Kong flu(H3N2))의 경우 0.1% to 0.5% 사이로 Category 2로 분류되고 있습니다. 1918년 스페인 독감이 2% 이상으로서  가장 심각한 단계인 Category 5로 분류되어 있습니다.

“Interim Pre-pandemic Planning Guidance”
http://www.pandemicflu.gov/plan/community/community_mitigation.pdf
32페이지 Table 1. Pandemic Severity Index by Epidemiological Characteristics 참고.

이 기준에 따르면 현재까지는 신종플루가  0.5% 이하로 역시 Category 2에 포함된다고 할 수 있습니다.  따라서 계절독감 보다 심각한 것은 사실이고, 과거 유행했던 역사적 독감과 비교했을 때 아시안 독감이나 홍콩독감 수준을 넘어서지는 못하고 있는 것을 알 수 있습니다.

3. 신종플루의 치명성 – 바이러스의 침투 능력

현재 신종플루가  계절독감으로부터  뚜렷이 구분되는 것 중의 하나는  2차 세균 감염에 의한 폐 손상뿐만 아니라  바이러스가 직접적으로 폐 손상을 유발하고 이것이 사람에 따라서는 치명적이 될 수 있다는데 있습니다. 이러한 바이러스의 직접적인 폐 손상은 바이러스의 감염이 상기도 (upper respiratory track)뿐만 아니라 폐를 포함한 하기도 (lower respiratory track)에서도 일어나며 심지어는 장(intestine)에서도 일어난다는 것을 의미합니다. 신종플루에 감염된 경우 구토나 복통, 구역질 증세는 바이러스가 장(intestine)에 침투하여 증식했을 때 나타나는 반응일 가능성도 있습니다. 

이러한 침투능력으로 인해 사람에 따라서는 급성 질환을 일으킬 가능성이 높아지게 되고 다양한 장기의 손상을 비교적 빠른 시간내에 초래할 수 있는 잠재력을 지니고 있다는 뜻이 됩니다. 

4. 신종플루의 치명성(fatality)  – 급성 호흡곤란 증후군

신종플루 케이스 보고들에 나와 있는 많은 사망환자들은 병원에 도착했을 당시에 이미 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)증세를 보이거나  혹은 병원에서 치료를 받는 도중에  급성 호흡곤란 증후군 증세를 보인 것으로 나타나고 있습니다. 급성 호흡곤란 증후군은 당연히 저산소혈증(hypoxemia)을 유발할 가능성이 높습니다. 따라서 미국내에서 어떤 원인으로 발생했던 급성 호흡곤란 증후군 자체로 사망에 이를 수 있는 사망율은 약 30-40% 정도 되는 것으로 보고 있습니다. 이 의미는 신종플루가 급성 호흡곤란 증후군을 유발함으로써 더욱 치명적이 된다는 것입니다.

5. 급성 호흡곤란 증후군과 사이토카인 스톰(cytokine storm)

아직 근거가 있는 자료가 충분하지 않으므로 신종플루가 사이토카인 스톰을 유발한다는 증거는 없지만 급성 호흡곤란 증후군은 사이토카인 스톰에 의해 촉발될 수도 있고, 앞에서 신종플루의 특징으로 이야기 한 바와 같이 폐속에 직접적인 바이러스의 감염이 일어나서 유발된 바이러스에 의한 폐렴에 의해 유발될 수도 있으며, 2차 세균감염에 의한 폐혈증에 의해 나타날 수도 있습니다.

비만이 신종플루에 중요한 위험요인이 될 수 있다는 연구결과가 논란의 여지가 있는 부분이 있지만 지방질이 초기 면역반응을 지연시키고 결국 면역방응을 보일 때쯤 급작스럽게 사이토카인 스톰을 일으켜서 비만이 치명적이 된다는 것이 현재 이의 메커니즘으로 나와 있는 이론입니다.  

6. 네이쳐(Nature) 논문으로부터의 과학적 근거

앞에서 언급된 부분을 뒷받침하는 연구결과로서 네이쳐(Nature)에 나온 논문내용을 살펴 볼 만한 가치가 있습니다.

"In vitro and in vivo characterization of new swine-origin H1N1 influenza viruses"
http://www.nature.com/nature/journal/vnfv/ncurrent/abs/nature08260.html

신종플루가 대체적으로 온순한(mild) 증상을 보임에도 불구하고 사람에 따라서 치명적일 수도 있는 잠재적 이유가 설명되고 있습니다. 비록 동물실험이기는 하지만 폐속에서 바이러스의 증식이 효과적으로 일어나는 것 (즉 신종플루 바이러스가 직접 폐를 감염시켜 폐렴을 유발할 가능성이 있는것)이 이들의 실험결과로 확인되고 있고, 따라서 이것은 보통의 계절독감에서 보다 강한 병원성을 지니고 있다는 의미가 됩니다.  폐속에서의 바이러스 증식은 과다한 염증반응을 일으킬 수 있고 이것이 급성 호흡곤란 증후군을 유발할 수 있다는 추측이 가능합니다.

다른 한편으로는 1918년 이전에 태어난 사람들의 혈청을 신종플루에 면역반응을 실험한 결과 면역력이 있는 것으로 나왔습니다. 이 면역반응 실험이 뜻하는 것은 신종플루 바이러스가 1918년 스페인 독감을 일으킨 바이러스와 유사성을 가지고 있기 때문에 스페인 독감으로부터 면역력을 획득한 사람들이 신종플루에도 면역력을 가지고 있는 것으로 볼 수 있습니다. 비슷한 논리로  비록 신종플루가 아닌 H1N1바이러스에 면역력을 가지고 있는 사람들이라고 하더라도 신종플루에 부분적인 면역력을 보일 수도 있는 가능성은 있습니다. 이로부터 현재 나이별로  신종플루에 대한 감염 통계를 보았을 때 나이가 많을 수록 감염자 수가 적고,  나이가 어린 젊은층일수록 감염자 수가 많은 원인의 하나로 추측해 볼 수 있고, 신종플루가 젊은층에 보다 치명적일 수 있는 원인의 하나로 역시 추측해 볼 수 있습니다.

7. 세균성 폐렴과 바이러스에 의한 폐렴

신종플루와 관련된 폐렴의 정확한 원인이 알려지지 않은 경우가 거의 절반에 가깝지만  2차 세균감염의 경우와 더불어 신종플루 바이러스에 의한 직접적인  폐렴(viral pneumonia)의 경우가 세계 각국에서 이미 많은 환자들에서 식별이 되었습니다.  바이러스성 폐렴은 면역력이 약한 사람의 경우 유발 가능성이 높아 집니다. 반면 사이토카인 스톰의 결과로 바이러스에 의한 폐렴이 유발될 수 있다는 견해도 있지만 확실하지는 않습니다.

세균감염으로 인한 폐렴중 연쇄구균(Streptococcus) 같이 예방백신으로 효과가 있는 세균이 원인일 경우 예방백신 접종자들은 어느 정도 신종플루로 인한 2차 세균감염으로부터 안전할 수도 있을 것이므로 앞으로 예방백신에 대한 관심이 높아지는 계기가 되기를 희망합니다. (이 밖에 약 20종류의 균에 대해서 예방백신이 카버를 하는 것으로 알고 있습니다).  반면에 바이러스에 의한 폐렴은 급성 호흡곤란 증후군으로 발전하여 사망할 가능성이 높으므로  비교적 초기 진단의 정확성과 대응에 주의가 필요한 부분이라고 할 수 있습니다.

8. 현재까지 확인된 신종플루의 주요 증상들

신종플루 판정을 내리는 가장 중요한  현재 기준 (critical criteria)은 열(fever)이고, 추가적으로 감염위험 지역 여행이나 감염환자의 접촉여부가 도움이 되겠지만  현재로서는 이 추가적 기준의 의미가 사라졌고, 따라서 확진은 바이러스 검사에 의존할 수 밖에 없습니다.

CDC에서 집계한 자료로부터 병원에서 치료를 받아야 할 정도로 심각한 환자들 중에서 가장 많이 나타나는 증상을 순서데로 보면 열(fever), 기침(cough), 호흡곤란(shortness of breath), 피로감(fatigue/weakness), 오한(chill), 근육통(myalgias), 콧물(rhinorrhea), 인후염(sore throat), 두통(headache), 구토(vomiting), 숨쉴때의 잡음(wheezing), 설사(diarrhea)입니다. 그러나 이것마저도 국가별 혹은 통계 기간에 따라 다르게 나타나고 있으므로 절대적인 것은 아닙니다. 신종플루 환자에게 예외없이 100% 나타나는 증상으로서 신종플루의 절대적 출발점(threshold)으로 삼을 수 있는 증상은 없습니다. 가장 공통적으로 많이 나타나는 증상인 발열의 경우 약93%의 환자에서 발견되고 있지만  이것도 국가별, 기간별 통계에 따라서는 다를 수 있습니다.

http://www.cdc.gov/H1N1FLU/surveillanceqa.htm

9. 고위험군은 누구인가?

나이와 상관없이 신종플루에 감염되었을 때 심각한 증세로 발달할 위험요인을 가지고 있는 절대적 위험군은 신종플루에 의해 앞에서 설명된 치명적인 임상증세로 증폭될 수 있는 요인을 가지고 있는 사람들로서 임신부, 만성 폐질환 환자(천식, COPD 등), 18세 이하로서 아스피린을 장기 복용해야 하는 어린이(신종플루로 인해 아스피린 복용은 Reye's syndrome을 일으킬 수 있기 때문),  또는 간 질환, 신장 질환, 혈액, 신경성 질환을 가지고 있는 사람, 당료병과 기타 대사 관련 질환을 가지고 있는 사람들 그리고 면역력이 약화된 사람들이 될 것입니다.

신종플루와 뚜렷이 구별되는 또 다른 특징 중 하나로서 신종플루에의 감염에 중요한 변수로서 나이가 두드러진 역할을 하는 것입니다. 신종플루에 대한 감염위험이 높을 뿐만 아니라 신종플루로 인한 사망율 또한 높은 편이므로 신종플루는 상당히 광범위한 고위험군을 가지고 있습니다. 

신종플루에  건강한 젊은층이 민감하고 사망율이 비교적 높도록 분포가 나타나는  이유가 현재 명백하지는 않지만 부분적인 설명으로서 신종플루 H1N1이 아니더라도 이전의 H1N1 계통에 노출된 적이 있었던 사람들이 부분적인 면역력으로 심각한 증세로 발전하지 않을 가능성이 많다는 것입니다. 1957년의 아시안 독감(Asian flu(H2N2))에 노출된 적이 있었던 세대까지 (대략 50세 이후가 됩니다) 부분적인 면역력을 있을 것으로 추측하는 연구결과가 현재 나와 있습니다.

"Severe Respiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1 Influenza"
http://content.nejm.org/cgi/reprint/361/7/674.pdf

10. 잠재력이 항상 모두 발휘되는 것은 아닙니다.
 
신종플루가 계절독감 이상의 치명적인 증세를 유발하는 잠재력을 가지고 있다는 것을 앞에서 설명했지만 실제 이러한 치명적인 잠재력이 모든 감염자들에게 나타나는 것이 아니고 특정 조건을 만족해야 하는 것으로 볼 수 있는데 그러한 조건을 만족할 가능성이 많은 사람들이 현재 고위험군으로 분류된 사람들입니다. 이 중에서 건강한 젊은층의 사람이 어떤 조건하에서 치명적인 상태로 발전하는지에 대해서는 만족할 만한 이유가 밝혀지지 않은 상태이므로 불특정 다수가 고위험군으로 분류될 수 밖에 없습니다.

신종플루의 잠재력이 어느 정도 발휘되는가 하는 점은 초기 멕시코에서 신종플루에 대한 식별이 되지 않고 적절한 조치가 취해지지 않았을 경우 일시적인 사망자가 많이 나왔다는데서 알 수 있듯이 현재 다양한 예방과 통제가 이루어지고 있는 상태에서 바이러스의 병원성에 변화를 가져 오지 않는한 사망율의 증가는 단순한 감염자수의 증가에 비례한 결과로 예측할 수 있습니다. 따라서 정부차원의 예방과 치료에 의존하기에 앞서 개인 위생관리가 매우 중요하다는 생각입니다.